Church of Scientology
(Scientologykirche)
Flag Service Organization
(nachstehend als "die Kirche" bezeichnet)
Vereinbarung und allgemeine
Freistellung
hinsichtlich geistiger
Unterstützung
1. Ich, ___________________________________,
erkenne an, bestätige und erkläre, dass ausschließlich
ich für meine gegenwärtigen und künftigen Lebensumstände
verantwortlich bin, sowie für die von mir getroffenen und mein Leben
betreffenden Entscheidungen. Im Bewusstsein dieser Tatsache und völlig
aus meinem eigenen Willen heraus und in der unabhängigen Ausübung
meines eigenen freien Willens unterzeichne ich diese Vereinbarung und allgemeine
Freistellung hinsichtlich geistiger Unterstützung (nachstehend der
"Vertrag") freiwillig und reiche ihn der SCIENTOLOGYKIRCHE ___________________________________
(nachstehend die Kirche) ein, so dass ich nach seiner Annahme durch die
Kirche an den religiösen Dienstleistungen und der geistigen Unterstützung
von Scientology zu den von mir durch Unterzeichnung dieses Vertrages anerkannten
Bedingungen, Übereinkünften, Verzichterklärungen und Freistellungen
teilnehmen kann. Durch die Unterzeichnung bestätige und bekräftige
ich insbesondere alle anderen Verzichterklärungen, Freistellungen
und Vereinbarungen, die ich mit einer Scientologykirche unterzeichnet habe.
2. Dieser Vertrag ist meine Aussage über
mein persönliches Verständnis mit Bezug auf die religiösen
Lehren von Scientology, und er stellt meine Aussagen über meine eigenen
Überzeugungen und Wünsche dar. Durch Unterzeichnung dieses Vertrages
erkenne ich an, bestätige ich und stimme damit überein, dass
a. Scientology eine Religion ist, die Kirche
eine Kirche der Scientologyreligion ist und alle Dienstleistungen und Tätigkeiten
der Scientologyreligion ausschließlich religiöser Art sind.
b. Scientology als eine Angelegenheit religiöser
Überzeugung unabänderlich gegen die Praktizierung von Psychiatrie
ist und aus religiöser Überzeugung dafür eintritt, dass
die Erforschung des Geistes und die Heilung geistig bedingter Krankheiten
der Religion nicht entzogen werden sollten und dass dies auf nichtreligiösen
Gebieten nicht stillschweigend in Kauf genommen werden sollte. Diese religiöse
Überzeugung findet meine volle Zustimmung. Ich glaube nicht an psychiatrische
Klassifizierungen und schließe mich dem nicht an. Es ist meine nachdrückliche
religiöse Überzeugung, dass alle Probleme des Verstandes geistiger
Art sind und dass es so etwas wie unzurechnungsfähige Menschen nicht
gibt – nur Personen, die an der einen oder anderen Art geistiger Störung
leiden, die durch eine Einzelperson dramatisiert wird. Ich lehne alle psychiatrischen
Klassifizierungen ab und möchte für diesen Vertrag deutlich an
meinen Wunsch erinnern, dass mir ausschließlich durch religiöse
und geistige Mittel geholfen wird und nicht durch irgendeine Form psychiatrischer
Behandlung; insbesondere ist darin eingeschlossen eine unfreiwillige Einweisung
aufgrund sogenannter fehlender Geschäftsfähigkeit. Unter keinen
Umständen soll mir zu irgendeinem Zeitpunkt mein Recht auf Pflege
durch Angehörige meiner Religion verweigert werden, und zwar unter
Ausschluss psychiatrischer Pflege oder psychiatrisch ausgerichteter Pflege
– ohne Rücksicht auf Angaben, die von Psychiatern, ärztlichem
Personal, [zu diesem Zweck] benannten Mitarbeitern des Einzelstaates oder
Familienangehörigen angeblich in meinem Namen gemacht werden. Sollten
sich jemals Umstände ergeben, in denen Behördenmitarbeiter, ärztlich
oder psychiatrisch tätige Beamte oder anderes Personal oder Familienangehörige
oder Freunde versuchen, mich zur psychiatrischen Diagnostizierung, Behandlung
oder Krankenhausbehandlung zu zwingen, zu nötigen oder einzuliefern,
möchte und erwarte ich ausdrücklich, dass die Kirche oder Scientologen
für mich eingreifen, um sich solchen Bemühungen zu widersetzen
bzw. mich aus einer solchen Zwangslage zu befreien, damit meinen geistigen
Bedürfnissen in Übereinstimmung mit den Lehren der Scientologyreligion
Rechnung getragen werden kann.
c. Da ich aus religiösem Prinzip der
Anwendung psychiatrischer Behandlung generell – auch auf mich bezogen –
so nachdrücklich widerspreche, lehne ich die Verwendung psychiatrischer
Klassifizierungen ab. Ich glaube an Hilfe durch religiöse und geistige
Mittel. Ich bestimme deshalb hiermit, dass ich – sollte ich künftig
in eine Situation kommen, so unwahrscheinlich dies auch sein mag, in der
andere meinen, ich benötige irgendeine Art psychiatrischer Behandlung
– statt dessen wünsche, geistige Hilfe durch Scientology zu erhalten
und dass dazu u. a. der Introspektions-Rundown gehören kann. Ich bin
mir weiterhin darüber im klaren, dass – falls erforderlich – in Folge
dessen von einem hohen Scientology-Geistlichen vorgeschlagen werden kann,
ich solle diese geistige Hilfe erhalten, und ich möchte erneut klarstellen,
dass ich unter diesen Umständen geistige Hilfe durch Scientology erhalten
möchte, zu der unter Umständen der Introspektions-Rundown gehören
kann.
d. Die Scientologyreligion lehrt, dass
der Geist gerettet werden kann und dass der Geist alleine den Körper
retten oder heilen kann. Der Introspektions-Rundown hat den Zweck, den
Geist zu retten. Mir ist klar, dass der Introspektions-Rundown ein intensiver,
strenger religiöser Dienst ist, zu dem die Isolierung von allen Ursachen
potenzieller geistiger Störung gehört, u. a. von Familienangehörigen,
Freunden oder anderen Personen, mit denen ich normalerweise eventuell Kontakt
haben würde. Da dies Bestandteil des Introspektions-Rundowns ist,
stimme ich insbesondere der Tatsache zu, dass auf Anweisung meines Fallüberwachers
in Übereinstimmung mit den Glaubenssätzen und der Praxis der
Scientology-Religion Angehörige der Kirche 24 Stunden am Tag bei mir
sind. Der Fallüberwacher bestimmt nach den Überzeugungen und
Praktiken der Scientology-Religion den Zeitraum, in dem ich isoliert bleibe.
Ich bestätige weiterhin ausdrücklich, dass die Dauer einer solchen
Isolierung ungewiss ist und nur von meinem geistigen Zustand bestimmt wird,
dass jedoch diese Dauer vollständig im Ermessen des Fallüberwachers
liegt. Ich stimme auch ausdrücklich der Anwesenheit von Angehörigen
der Kirche rund um die Uhr für die Zeit zu, die eventuell für
die Durchführung der Verfahren des Introspektions-Rundowns und für
die Erzielung der geistigen Ergebnisse des Introspektions-Rundowns erforderlich
ist. Ich verstehe, erkenne an und bestätige, dass der Introspektions-Rundown
sich nur mit den geistigen Bedürfnissen des Betreffenden befasst,
und ich gebe mein freies Einverständnis ohne Vorbehalt und ohne Einschränkung
dazu, dass Angehörige der Kirche den Introspektions-Rundown durchführen
und dass ich alle bekannten und unbekannten Risiken von Verletzungen, Verlusten
oder Schäden akzeptiere und annehme, die sich aus meiner Entscheidung
zur Teilnahme am Introspektions-Rundown ergeben, und ich stelle nachdrücklich
alle Personen und Körperschaften ohne Einschränkung von jeglicher
Haftung irgendwelcher Art frei, die mit meiner Teilnahme oder ihrer Beteiligung
an meinem Introspektions-Rundown verbunden sind.
ICH HABE DIESEN VERTRAG SORGFÄLTIG
GELESEN UND BIN MIR ÜBER SEINEN INHALT UND SEINE FOLGEN VOLLSTÄNDIG
IM KLAREN. MIR IST AUCH KLAR, DASS ICH EIN ANRECHT AUF GEISTIGE UNTERSTÜTZUNG
NUR HABE, WENN ICH DIESEN VERTRAG UNTERZEICHNE. ES IST ZWAR UNWAHRSCHEINLICH,
DASS ICH JE IN EINER LAGE BIN, IN DER EIN PSYCHIATRISCHES EINGREIFEN ZUR
WAHL STEHEN KÖNNTE, TROTZDEM BEKRÄFTIGE ICH HIERMIT, DASS ICH
IN EINEM SOLCHEN FALL NUR GEISTIGE UNTERSTÜTZUNG VON SCIENTOLOGY ERHALTEN
MÖCHTE, ZU DER U. A. DER INTROSPEKTIONS-RUNDOWN GEHÖRT UND DASS
DIESE WAHL EINE SELBSTSTÄNDIGE AUSÜBUNG MEINES EIGENEN FREIEN
WILLENS IST. ICH BIN MIR VOLLSTÄNDIG IM KLAREN DARÜBER, DASS
ICH DURCH MEINE NACHFOLGENDE UNTERSCHRIFT FÜR IMMER AUF MEIN RECHT
VERZICHTE, DIE KIRCHE, IHRE MITARBEITER UND IN DER VON MIR UNTERZEICHNETEN
ALLGEMEINEN FREISTELLUNG GENANNTE FREIGESTELLTE PERSONEN WEGEN VERLETZUNGEN
ODER SCHÄDEN ZU VERKLAGEN, DIE AUF IRGENDEINE WEISE MIT DEN RELIGIÖSEN
DIENSTLEISTUNGEN ODER DER GEISTIGEN UNTERSTÜTZUNG VON SCIENTOLOGY
VERBUNDEN SIND.
Ich unterzeichne diese Vereinbarung und
die allgemeine Freistellung hinsichtlich geistiger Unterstützung heute,
am
20 in der Absicht, dadurch rechtlich gebunden zu sein
und bitte darum mir zu gestatten, an der geistigen Unterstützung teilhaben
zu können.
______________________________________________
(UNTERSCHRIFT DES ANTRAGSTELLERS)
______________________________________________
(Vollständiger Name in Druckbuchstaben)
______________________________________________
(Privatanschrift)
______________________________________________
(BEI MINDERJÄHRIGEN ANTRAGSTELLERN:
UNTERSCHRIFT EINES ELTERNTEILS ODER DES VORMUNDS)
______________________________________________
(Vollständiger Name in Druckbuchstaben)
______________________________________________
(Privatanschrift)
______________________________________________
______________________________________________
(UNTERSCHRIFT DES ZEUGEN)
______________________________________________
(Vollständiger Name in Druckbuchstaben)
Nach Durchsicht der obigen Vereinbarung
und allgemeinen Freistellung hinsichtlich geistiger Unterstützung,
die u. a. den Introspektions-Rundown umfasst, nimmt die Kirche im Verlass
auf die und vorbehaltlich der hierin gemachten wahrheitsgemäßen
Zusagen, Darstellungen und Zusicherungen ....................... heute,
am ....................20.... zum Zwecke der künftigen Teilhabe an
geistiger Unterstützung je nach Erfordernis an.
SCIENTOLOGYKIRCHE
Unterzeichnet durch ihren: _______________________________________
(Titel)
(UNTERSCHRIFT) ______________________________________________
|
Church of Scientology
Flag Service Organization
(hereinafter referred to as "the Church")
Agreement and General
Release
Regarding Spiritual Assistance
1. I, ___________________________________,
recognize, acknowledge and agree that I am exclusively responsible for
my present and future condition in life and for the choices and decisions
I make affecting my life. With that in mind, and solely of my own volition
and in the independent exercise of my own free will, I am voluntarily signing
and submitting to CHURCH OF SCIENTOLOGY ___________________________________
(hereinafter the "Church") this AGREEMENT AND GENERAL RELEASE REGARDING
SPIRITUAL ASSISTANCE (hereinafter this "Contract") so that, upon its acceptance
by the Church, I may participate in Scientology Religious Services and
spiritual assistance under the terms, conditions, covenants, waivers and
releases I agree to by signing this contract, and by doing so, I specifically
acknowledge and reaffirm all other waivers, releases and agreements I have
signed with any Church of Scientology.
2. This contract is my statement of my
personal understanding concerning Scientology religious tenets and my statements
reflecting my own beliefs and desires. By signing this Contract, I recognize,
acknowledge and agree that:
a. Scientology is a religion, the Church
is a church of the Scientology religion and all the services and activities
of the Scientology religion are exclusively religious in nature.
b. Scientology is unalterably opposed,
as a matter of religious belief, to the practice of psychiatry, and espouses
as a religious belief that the study of the mind and the healing of mentally
caused ills should not be alienated from religion or condoned in nonreligious
fields. I am in full agreement with this religious belief. I do not believe
in or subscribe to psychiatric labels for individuals It is my strongly
held religious belief that all mental problems are spiritual in nature
and that there is no such thing as a mentally incompetent person-- only
those suffering from spiritual upset of one kind or another dramatized
by an individual. I reject all psychiatric labels and intend for this Contract
to clearly memorialize my desire to be helped exclusively through religious,
spiritual means and not through any form of psychiatric treatment, specifically
including involuntary commitment based on so-called lack of competence.
Under no circumstances, at any time, do I wish to be denied my right to
care from members of my religion to the exclusion of psychiatric care or
psychiatric directed care, regardless of what any psychiatrist, medical
person, designated member of the state or family member may assert supposedly
on my behalf. If circumstances should ever arise in which government, medical
or psychiatric officials or personnel or family members or friends attempt
to compel or coerce or commit me for psychiatric evaluation, treatment
or hospitalization, I fully desire and expect that the Church or Scientologists
will intercede on my behalf to oppose such efforts and/or extricate me
from that predicament so my spiritual needs may be addressed in accordance
with the tenets of the Scientology religion.
c. As I so strongly disagree, as a matter
of religious principle, with the use of psychiatric treatment for anyone,
including myself, I reject the usage of psychiatric labels and I believe
in assisting individuals through religious and spiritual means. Therefore,
I am hereby specifying that should I get into a situation in the future,
unlikely as it is, where others may think that I need psychiatric treatment
of any kind, that I instead desire to receive Scientology spiritual assistance
and that it can include, but is not limited to, the Introspection Rundown.
Further, I realize that in the future it may consequently be suggested
by a senior Scientology minister, should the need arise, that I receive
such spiritual assistance, and again, I want to make it clear that under
such circumstances I desire to receive Scientology Spiritual Assistance,
which may include, but not be limited to, the Introspection Rundown.
d. The Scientology religion teaches that
the spirit can be saved and that the spirit alone may save or heal the
body, and the Introspection Rundown is intended to save the spirit. I understand
that the Introspection Rundown is an intensive, rigorous Religious Service
that includes being isolated from all sources of potential spiritual upset,
including but not limited to family members, friends or others with whom
I might normally interact. As part of the Introspection Rundown, I specifically
consent to Church members being with me 24 hours a day at the direction
of my Case Supervisor, in accordance with the tenets and custom of the
Scientology religion. The Case Supervisor will determine the time period
in which I will remain isolated, according to the beliefs and practices
of the Scientology religion. I further specifically acknowledge that the
duration of any such isolation is uncertain, determined only by my spiritual
condition, but that such duration will be completely at the discretion
of the Case Supervisor. I also specifically consent to the presence of
Church members around the clock for whatever length of time is necessary
to perform the Introspection Rundown's processes and to achieve the spiritual
results of the Introspection Rundown. I understand, acknowledge and agree
that the Introspection Rundown addresses only the individual's spiritual
needs and I freely consent, without reservation, and without condition
or limitation, to Church members conducting the Introspection Rundown,
and that I accept and assume all known and unknown risks of injury, loss,
or damage resulting from my decision to participate in the Introspection
Rundown and specifically absolve all persons and entities from all liabilities
of any kind, without limitation, associated with my participation or their
participation in my Introspection Rundown.
I HAVE CAREFULLY READ THIS CONTRACT AND
FULLY UNDERSTAND ITS CONTENTS AND CONSEQUENCES. I ALSO UNDERSTAND THAT
I AM NOT ELIGIBLE FOR SPIRITUAL ASSISTANCE UNLESS I SIGN THIS CONTRACT.
WHILE IT IS UNLIKELY THAT I WILL EVER BE IN A CONDITION WHERE PSYCHIATRIC
INTERVENTION MAY BE DEEMED AN OPTION, I HEREWITH REAFFIRM THAT IN SUCH
AN EVENT I WISH TO RECEIVE ONLY SCIENTOLOGY SPIRITUAL ASSISTANCE, INCLUDING,
BUT NOT LIMITED TO THE INTROSPECTION RUNDOWN, AND THAT THIS CHOICE IS AN
INDEPENDENT EXERCISE OF MY OWN FREE WILL. I FULLY UNDERSTAND THAT BY SIGNING
BELOW, I AM FOREVER GIVING UP MY RIGHT TO SUE THE CHURCH, ITS STAFF AND
ANY OF THE RELEASEES NAMED IN THE GENERAL RELEASE I SIGNED, FOR ANY INJURY
OR DAMAGE SUFFERED IN ANY WAY CONNECTED WITH SCIENTOLOGY RELIGIOUS SERVICES
OR SPIRITUAL ASSISTANCE.
I sign this Agreement and General Release
Regarding Spiritual Assistance on this __ day of _________, 20__, intending
to be legally bound to it, and request that I be permitted to participate
in spiritual assistance.
______________________________________________
(SIGNATURE OF APPLICANT}
______________________________________________
(Printed Full Name)
______________________________________________
(Home Address)
______________________________________________
(SIGNATURE OF PARENT OR GUARDIAN, IF APPLICANT
IS A MINOR)
______________________________________________
(Printed Full Name)
______________________________________________
(Home Address)
______________________________________________
______________________________________________
(SIGNATURE OF WITNESS)
______________________________________________
(Printed Full Name)
Having reviewed the above Agreement and
General Release for spiritual assistance, including, but not limited to
the Introspection Rundown, the Church, in reliance upon, and conditioned
upon, the truthful promises, representation and agreements made therein,
on this ___ day of _______, 20__, accepts _________________ for participation
in spiritual assistance in the future as needed.
CHURCH OF SCIENTOLOGY ____________________________________
By its: _____________________________________________
(Title)
(SIGNATURE) _________________________________________________
© 2001 CSFSO all rights
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